Here's how your health insurance claim gets paid

आप अपने दावे की पूर्ति को कवर किए गए खर्चों के वैध प्रमाण प्रस्तुत करके या एक पार्टनर अस्पताल में नागदरहित सेवा के रूप में प्राप्त कर सकते हैं।

आपका स्वास्थ्य बीमा योजना केवल इसलिए अच्छा है क्यूंकि वह दावा करते समय वित्तीय सहायता प्रदान करती है। स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की तुलना करते समय बीमा दावा प्रक्रिया को समझने से आपको काफी मदद मिलेगी और जो आपकी आवश्यकताओं के लिए सबसे उपयुक्त हो,उसे चुनें।

भारत में स्वास्थ्य बीमा योजनाओं को मुख्य रूप से क्षतिपूर्ति योजनाओं या बीमा दावों के संबंध में परिभाषित लाभ योजनाओं के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। जबकि क्षतिपूर्ति योजना किसी बीमारी या अस्पताल में भर्ती होने पर होने वाले खर्च की प्रतिपूर्ति करती है, एक कथित लाभ योजना बीमा पॉलिसी के नियमों और शर्तों के तहत कवर की गई बीमारी का पता लगने पर एकमुश्त भुगतान प्रदान करती है।

आइए समझते हैं कि स्वास्थ्य बीमा योजनाओं के दावे कब किए जा सकते हैं और दावों के निपटान कैसे होते हैं |

बीमा के दावे का आवेदन करना

किसी और चीज से पहले, यह अनुशंसा की जाती है कि आप सभी नियमों और शर्तों को समझने के लिए पॉलिसी दस्तावेज को ध्यान से देखें। कुछ डेकेयर प्रक्रियाओं जैसे मोतियाबिंद सर्जरी, टॉन्सिलऐक्टोमी, कीमोथेरेपी, डायलिसिस, आदि को छोड़कर , जिसका स्पष्ट रूप से नीति दस्तावेज में उल्लेख किया जाएगा,अन्य सभी कवर किये जाते हैं । अधिकांश स्वास्थ्य बीमा योजनाओं में बीमा लाभ प्राप्त करने के लिए पॉलिसीधारक को न्यूनतम 24 घंटे के लिए अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है।

कुछ बीमारियों के लिए प्रतीक्षा अवधि होगी, दूसरों के लिए बहिष्करण और कुछ प्रक्रियाओं में केवल सीमित कवरेज हो सकता है। आपको कवरेज और चेतावनियों के बारे में पता होना चाहिए ताकि आप दावा करते समय मुश्किल में न पड़ जाएं। सबसे अच्छी स्वास्थ्य बीमा योजनाएँ वही हैं जो न्यूनतम प्रतिबंध लगाती हैं।

दावे की प्रतिपूर्ति करवाना

भारत में अधिकांश स्वास्थ्य बीमा योजनाएं क्षतिपूर्ति कवर पर आधारित हैं, जिसे मेडिक्लेम पॉलिसी के रूप में भी जाना जाता है। क्षतिपूर्ति योजना की दावा पूर्ति दो तरह से हो सकती है - या तो कवर किए गए खर्चों के वैध प्रमाण प्रस्तुत करने पर प्रतिपूर्ति के रूप में या नेटवर्क अस्पताल में नकदीरहित सेवा के रूप में।

प्रतिपूर्ति का दावा करते समय, आपको चिकित्सा उपचार खर्च से जुड़े सभी आवश्यक बिल जमा करने होंगे। बीमाकर्ता तब बिलों का आकलन करेगा और आपकी बीमा राशि की सीमा के आधार पर आपको प्रतिपूर्ति करेगा। बीमाकर्ता के आधार पर इस प्रक्रिया में 15-30 दिन लग सकते हैं। यदि दावा पूर्ति 30 दिनों से अधिक देरी से होता है, तो बीमा कंपनी आई.आर.डी.ए.आई. के दिशानिर्देशों के अनुसार देरी पर ब्याज का भुगतान करने के लिए बाध्य हो जाती है।

दूसरी ओर, एक नकदीरहित सुविधा, आपको अपनी जेब से कुछ भी भुगतान किये बिना ही आपको स्वास्थ्य देखभाल के सभी लाभ प्रदान करती है, जब तक कि आप एक ऐसे अस्पताल से सेवा का लाभ उठा रहे हो जो आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी के नेटवर्क का हिस्सा है। जब आप स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की तुलना करते हैं, तो सुनिश्चित करें कि बीमा प्रदाता के पास अपने नेटवर्क में एक अस्पताल हो ,जो आपके घर और कार्यक्षेत्र के स्थान के करीब हो।

नकदीरहित दावे का लाभ उठाने के लिए, आपको बस अस्पताल में एक पूर्व-अनुमोदन फॉर्म भरना होगा, और पहचान और अपने स्वास्थ्य कार्ड का प्रमाण प्रस्तुत करना होगा। पार्टनर अस्पताल में तीसरे पक्ष प्रशासक (टी.पी.ए.) बाकी सभी चीज़ों का ध्यान रखेंगे।