चिकित्सीय खर्चे और स्थितियां, जो आपकी स्वास्थ बीमा कवर नहीं करती| Medical expenses and conditions that your health insurance may not cover

अस्पताल में भर्ती होने से पहले, एक पॉलिसीधारक को पता होना चाहिए कि उनके स्वास्थ बीमा योजना में क्या छोड़ा गया है। यहां जानिये कि कैसे पहले से ही सावधान रहे।

चिकित्सीय खर्चे और स्थितियां, जो आपकी स्वास्थ बीमा कवर नहीं करती

एक आम स्वास्थ बीमा पॉलिसी दस्तावेज़ में कटौतियोग्य(डिडक्टिबल),बहिष्करण (एक्सक्लूशन) ,सह-वेतन,गैर-भुगतान आदि शब्द दिखाई देते हैं। किसी को भी मेडिक्लेम बीमा पॉलिसी खरीदने से पहले प्रीमियम राशि और मिलने वाली राशि के कवर से परे भी देखना चाहिए ताकि उन्हें मालुम रहे कि अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में उनके जेब से कितना खर्च होगा।

एक अस्पताल के बिल में ऐसे कई खर्च के बिंदु होंगे जो आपके स्वास्थ बीमा के कवरेज के बाहर होता है। पॉलिसी के दस्तावेज़ को अच्छे से पढ़ने से ही पता चल पाएगा कि किस तरह के खर्च या चिकित्सीय स्थिति आपके अस्पताल के बीमा के दायरे के बाहर है।

अगर आपके अस्पताल बिल में इनमे से कुछ चीज़ें आती है तो भी ‘नकदरहित अस्पताल भर्ती’ होने पर भी आपको नकद भुगतान करना पड़ सकता है। वर्तमान महामारी की स्थिति को देखते हुए,हमने कोविड-१९ बीमा और साधारण बीमा दोनों को ध्यान में रखा है। कोविड-१९ महामारी के दौरान स्वास्थ बीमा खरीदने के लिए ध्यान रखने वाली बातें

बहिष्करण(एक्सक्लूशन) को समझना

  • सुनिश्चित राशि से ऊपर की राशि : अस्पताल के बिल में जो भाग सुनिश्चित बीमित राशि से अधिक होगी,वह बीमित व्यक्ति द्वारा वहनीय होगी।
  • सह-भुगतान राशि : यदि आपकी स्वास्थ बीमा में सह-भुगतान खंड है,तो चिकित्सीय उपचार के खर्च का एक भाग आपको वहन करना होगा। उदाहरण के लिए, यदि आपके स्वास्थ बीमा में १०% का सह-भुगतान खंड है और आपका अस्पताल का बिल १ लाख रुपये का है तो आपको १०००० रुपये का भुगतान करना होगा, जबकि बीमाकर्ता बाकी ९०००० रुपये कवर करेगा।
  • कटौतियोग्य ( डिडक्टिबल ): यह एक निश्चित राशि है जो बीमित व्यक्ति को स्वास्थ बीमा के कवरेज के शुरुआत से पहले अस्पताल बिल/उपचार के लिए भुगतान करना पड़ता है। यह सह-भुगतान की तरह ही है,परन्तु इसमें प्रतिशत की जगह निश्चित राशि होती है।
  • पूर्व-मौजूदा परिस्थिति: ये वे बीमारियां होती हैं जिनका स्वास्थ बीमा कवर खरीदने के पहले पता रहता है। बीमाकर्ता ऐसी परिस्थिति में एक प्रतीक्षा अवधि निर्धारित करते हैं और उस अवधि के बाद ही कवरेज प्रदान की जाती है।
  • स्थायी अपवर्जन (एक्सक्लूशन) : ये वे बीमारियां हैं जो स्थायी रूप से कवरेज के बाहर होती है। उदाहरण में जानबूझकर लगी चोट,एच.आई.वी./एड्स, युद्ध के घाव आदि शामिल हैं।
  • गैर-भुगतान चीज़ें: कुछ चीज़ें स्वास्थ कवरेज के हिसाब से 'गैर-चिकित्सीय' मानी जाती है। ऐसे २०० शब्द हैं जिन्हे आई.आर.डी.ए. ने गैर चिकित्सीय खर्च के अंतर्गत रखा है। इसमें उनके बाल-हटाने की क्रीम,कई बच्चों से सम्बंधित खर्चे ,सैनिटरी पैड,टिश्यू पेपर,टूथ ब्रश और पेस्ट, फेस मास्क आदि शामिल हैं। जिन चीज़ों को विशेष रूप से बहिष्कृत किया गया है उसमे वजन नियंत्रण,बांझपन, हॉर्मोन प्रतिस्थापन ,मनोरोग,एस.टी.डी.,एड्स आदि है। इसके अलावा, प्रशाषकीय खर्चे जैसे प्रवेश किट, जन्म प्रमाणपत्र, कूरियर, आवाजाही, मधुमेह और दैनिक चार्ट शुल्क,और स्थायी उपकरण जैसे कि चलने के लिए सहायक उपकरण,कमोड , आर्म स्लिंग,थर्मामीटर आदि भी गैर-भुगतान वाली चीज़ें हैं। कोविड-१९ उपचार से सम्बंधित चीज़ों में ,कुछ हद तक पी.पी. किट स्वीकृत है ,हालांकि नेब्युलाइज़र ,स्टीम इनहेलर ,थर्मामीटर आदि पूरी तरह से बहिष्कृत है।

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कोविड-१९ के मामले में,अपवर्जन में ऐसे चिकित्सीय खर्चे शामिल हैं जिन में घर में क्वारंटाइन या किसी गैर मान्यता प्राप्त क्वारंटाइन केंद्र में आवास शामिल हैं । यदि आप किसी डॉक्टर की सलाह के बिन अस्पताल में भर्ती हैं , तो ऐसे भर्ती के कारण आये खर्चे कवर नहीं होते हैं।

हालांकि अधिकतम स्वास्थ बीमा पॉलिसियों में ३० दिन की प्रतीक्षा अवधि है ,तो चिकित्सीय आपातकाल की स्थिति में,कुछ कोविड विशिष्ट पॉलिसियां हैं जिनकी कम की गई प्रतीक्षा अवधि केवल १५ दिन की है।

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कोविड के दावे कैसे सुलझाए जाते हैं

कोविड उपचार की स्थिति में, कोरोना रक्षक पॉलिसी की सभी नियमों और शर्तों के पुरे होने पर मरीज़ को सुनिश्चित राशि के कवरेज का लाभ मिलेगा। ‘कोरोना कवच’ एक आम क्षतिपूर्ति योजना है जिसमे बीमित व्यक्ति को अस्पताल के बिल के एवज में प्रतिपूर्ति मिलती है। क्यूंकि सभी आम स्वास्थ बीमा पॉलिसियों को कोविड उपचार कवर करना अनिवार्य हो गया है, इसलिए आपको दोनों लोकप्रिय दावा प्रक्रिया की समीक्षा करनी अनिवार्य है।

नकदरहित दावा निपटारन ,अधिकतर बड़ी बीमा कंपनियों द्वारा दी जाती है। हालांकि, ऐसी सुविधाएं केवल नेटवर्क अस्पतालों में उपलब्ध होती है। पॉलिसीधारक के लिए यह अधिक सुविधाजनक होता है क्यूंकि बीमा कंपनी बिल का निपटारन सीधे अस्पताल से करती है।यदि आप या आपके परिवार को कोविड-१९ के लिए उपचार करना है तो नेटवर्क अस्पताल में भर्ती होने से आपको भुगतान सम्बन्धी समस्या से राहत मिलेगी। नेटवर्क अस्पतालों की सूचि आप आसानी से ऑनलाइन देख सकते हैं या बीमा कंपनी से अनुरोध करके कागज़ में सूचि प्राप्त कर सकते हैं।

प्रतिपूर्ति दावा निपटारन तब ज़रूरी है यदि आपने गैर-नेटवर्क अस्पताल में उपचार करवाने का निर्णय लिया है परन्तु किसी ब्लैकलिस्टेड अस्पताल में नहीं। यहां,डिस्चार्ज के वक़्त आपको पुरे अस्पताल का बिल चुकाना पड़ता है। आपके डिस्चार्ज के बाद कुछ निर्धारित दिनों के लिए ,आपको बीमाकर्ता से प्रतिपूर्ति का दावा करना पड़ेगा और अस्पताल के बिल,रिपोर्ट, प्रिस्क्रिप्शन ,डिस्चार्ज सारांश,आदि दस्तावेज़ देना पड़ेगा। बीमाकर्ता उस बिल की समीक्षा करेंगे और आपके पक्ष में भुगतान की प्रक्रिया पूरी करेंगे। यदि आपके पास कोरोना कवच पॉलिसी हो,तो कोविड-१९ के आपके उपचार का निपटारन इसी तरीके से होगा।

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अंतिम पंक्तियाँ

कोविड-१९ के मामले में अपवर्जित चीज़ों और परिस्थितियों की सूचि से बड़ी राशि का भुगतान करना पड़ सकता है क्यूंकि उपभोग्य वस्तु एवं गैर-चिकित्सीय चीज़ों के खर्चें बहुत अधिक है। स्वास्थ बीमा पॉलिसियां द्वारा कवर न की जाने वाली लम्बी सूचि के बावजूद,चिकित्सीय खर्चों के बड़े भाग को अधिकतर बीमारियों या चिकित्सीय प्रक्रियाओं में कवर की जाती है। किसी भी स्थिति में, इन कवर न की जाने वाली चीज़ों के बारे में जानने से आपको चिकित्सीय आपातकाल के लिए वित्तीय रूप से तैयार रहने में मदद मिलेगी। ५ कारण जिससे नवीकरण पर आपके स्वास्थ बीमा प्रीमियम क्यों बढ़ सकते हैं |

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